加强医疗服务监管确保医保制度健康运行

为着力解决看病难、看病贵问题，使参保人员享受到更多的实惠，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，日前，市人力社保局深入推进医药卫生体制改革，从对医疗服务的监管入手，加强定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。研究逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。依法加大对欺诈骗保行为的处罚力度。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，从去年开始，市人力社保部门建成了医疗保险结算实时监控信息系统。该系统使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，实现了对定点医疗机构和定点零售药店动态管理。同时，出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，医疗保险基金安全更进一步得到保证。

实时监控显威力  就医过程“全透明”

医保实时监控系统依托本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现了“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。

据了解，目前本市参加医疗保险的人员已经达到965万，参保率超过95%，也就是说，在100个成年人当中，就有95个人参加了医保。所以，看好、管好大家的看病“救命”钱，医保制度平稳运行至关重要。本市建立医保制度以来，总体运行稳定，但还存在着不和谐现象，欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式，不正常地频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定，编造病历、处方，挂床住院和虚假申报，套取医保基金，个别医师向参保人员提供过度医疗服务，造成了医保基金支出过快增长。医疗保险基金支出呈现大幅度增长态势，特别是门诊特殊病费用支出呈现翻番式增长。这些，都严重损害了参保人员正常的医疗保险权益，影响到医疗保险基金的安全运转。

实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。

监督管理办法出台  规范就医诊疗行为

为了从根本上管好百姓的“救命钱”，本市还出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，旨在建立诚信的医保环境，规范就医诊疗行为，促进医患关系和谐，确保医保制度健康运行。

《办法》明确规定：一是参保人员就医、购药不得有的7种不诚信行为。参保人员违规，医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金，还要停止其“刷卡”看病及报销资格，所有医疗费用，改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单。对情况特别严重的，还将进一步追究违规责任人的法律责任。二是定点医疗机构及其工作人员不得有12种行为。医院违规，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，直接取消其医保服务定点资格。三是定点零售药店及其工作人员不得有的13种行为。定点零售药店违规，医保经办机构可以依据情节轻重，给予中止服务协议3到12个月的处理，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。对于情节严重的，可以直接解除医保服务协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重违规情节的，市人力社保部门将取消其医保定点资格。四是定点服务机构执业医师（药师）不得有的10种行为。定点服务机构执业医师（药师）违反规定情节严重的，医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规骗取的医保资金，限期整改；情节特别严重的，将从医保服务医师（药师）名录中予以剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。

《办法》的出台，对推进本市医保诚信建设，规范就医诊疗行为，遏制违规欺诈现象，完善监督机制，起到有力的促进作用。

完善诚信等级评价  引入专家评审机制

《办法》特别明确了建立医保诚信等级管理制度，即对医保定点医院、药店实行诚信等级管理；对医师（药师）实行名录管理制度；对违规参保人实行列入黑名单制度。过去，申请医保定点药店没有较详细的规定，机动性大，所以就容易出现管理漏洞，而《办法》则作出了详细的规定，同时，要求医保定点药店应当向所在区（县）人力社保部门提交必要的证明和相关材料，初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察，公示考察期为六个月。考察期满后，市人力社保部门组织由医保政策、经办、信息、参保患者代表组成的专家组进行验收，对验收合格的，建立费用结算关系，同时向社会公布。

为规范定点医疗机构的医保服务行为，提高医保基金的使用效率，更好地服务广大参保人员，本市自2003年起采取签订《天津市社会保险医疗服务协议》的形式，对定点医疗机构实施协议管理。几年来《服务协议》在规范医疗保险服务管理方面发挥了重要作用。同时针对执行过程中出现的问题不断加以修改和完善，《服务协议》管理方式已逐步走向了规范化。去年，为进一步增加医保定点服务机构考核的透明度，更加体现公平公正，市人力社保部门在医保协议管理中引入专家评审机制，聘请市财政局、国税局、卫生局、药监局、医院管理协会、医师协会和人大代表、政协委员、律师，以及各医疗机构负责人等20余人组成专家评审组，对定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构执行《天津市医疗保险服务协议》的情况进行监管检查。市人力社保部门负责对定点医疗机构和定点药店资质的认定和考核，每年与定点医疗机构、定点药店签订医疗保险服务协议，约定定点医疗机构、定点药店按照医疗保险规定为医保患者提供医疗服务，社会保险经办机构代表政府购买医疗服务，及时结算医疗保险费用。按照协议约定，每年对定点医疗机构和定点药店遵守医保政策法规、为医保患者服务等情况进行量化考核，对考核合格的定点医疗机构、定点药店，与其签订下一年度服务协议。对考核不合格的定点医疗机构、定点药店，与其终止服务协议。对考核中发现具有违规骗保行为的定点医疗机构、定点药店，市人力社保局还将取消该医疗保险服务定点资质。

建立诚信的医保环境，对于每个参保人员来说都十分必要和重要，如果没有一个诚信的医保环境，我们建立的医疗保险制度就会受到破坏，终受损失的还是参保人员。因此，维护医保基金安全人人有责，任何人的违规骗保行为都是对全体参保人权益的危害，一旦发现违规骗保行为，广大参保职工群众要积极举报投诉，斩断违规骗保人员伸向您医保“钱袋”的黑手，共同维护基金安全。